ميخواهيم درباره كسالت و ناراحتيهاي پزشكي و اينكه سلامت عمومي شما در طي يك ماه گذشته تا به امروز چگونه بوده است اطلاعاتي به دست آوريم. لطفاً در تمامي سؤالات زير پاسخي را كه فكر مي كنيد با شما بيشتر مطابقت دارد جواب دهید. به خاطر داشته باشيد كه ما ميخواهيم درباره ناراحتي هاي اخير شما اطلاعاتي داشته باشايم ناه مشاكلات و نااراحتي هايي كاه در گذشاته داشته ايد. سعي نماييد به تمامي سؤالات پاسخ دهيد. از همكاري شما بسيار متشكريم.